Montag, 13. September 2010

Medizin ohne Menschlichkeit?

 "Wenn die Klügeren immer nachgeben, 
geschieht nur das, was die Dummen wollen!"

Der europäische Kommissar für Menschenrechte Thomas Hammarberg hat 2009 in einem Aufsehen erregenden Themenpapier (s. Issue Paper ) wesentliche Menschenrechtsverletzungen transsexuelle Menschen betreffend konkretisiert und auch die Rolle 'der Medizin' dabei kritisch beleuchtet:
  • Mediziner_innen sind aktiv beteiligt an umständlichen Verfahren zu Geschlechtsanerkennung, psychiatrische, psychologische und physische Untersuchungen ziehen "die Prozesse in die Länge"
  • Hammarberg erwähnt als Beispiel für Nichtachtung der körperlichen Unversehrtheit Übergriffe von Psychiater_innen (wie z.B. Genitaluntersuchungen)
  • beschreibt 'diskriminierende medizinische Verfahren', 'inadäquate Behandlungen'.
In der Mehrzahl der Europarat-Staaten  muss eine transsexuelle Einzelperson für den Geschlechtseintrag (in Dokumenten) nachweisen
  1. dass er/sie einen medizinisch überwachten Prozess (!) der Geschlechtsangleichung durchlaufen hat
  2. dass er/sie dauerhaft unfruchtbar gemacht wurde (Sterilisationszwang)
  3. dass er/sie sich weiteren medizinischen Massnahmen wie einer Hormonbehandlung unterzogen hat.
Hammarberg kritisiert zurecht ("es ist zutiefst beunruhigend"), dass transsexuelle Menschen "europaweit  die einzige Gruppe zu sein scheinen, die sich einer gesetzlich vorgeschriebenen und vom Staat aufgezwungenen Sterilisation unterziehen müssen". Er verweist darauf, dass Mediziner_innen und Psycholog_innen bei der Ausgestaltung dieses Systems eine bedeutsame Rolle spielen.

Ebenfalls alarmierend  sind seiner Auffassung nach die Erfahrungen transsexueller Menschen "in Bezug auf Ungleichbehandlung und Diskriminierung beim Zugang zu den Gesundheitssystemen in Europa".

Transsexuelle Menschen werden von Psychiater_innen und Psycholog_innen  grundsätzlich als psychisch gestört diagnostiziert: entsprechend dem Klassifikationssystem DSM-IV als geschlechtsidentitätsgestört oder gemäss ICD-10 als verhaltens- und geistesgestört. Dies wird nicht nicht nur von Hammarberg inzwischen sehr kritisch gesehen. Eine Reihe von Mediziner_innen, Psycholog_innen und Neurowissenschaftler_innen kann diese Sichtweise von psychisch gestörten transsexuellen Menschen nicht akzeptieren. Bereits vor 13 Jahren stellte der Psychologe und Sexualwissenschaftler Kurt Seikowski die Frage (s. Seikowski Zitat)
"warum sich eine psychisch gesunde transsexuelle Person, die selbständig Klarheit über die eigene Geschlechtsidentität erlangt hat, 'in jedem Fall' psychotherapeutisch begleiten lassen 'muss'."
Selbst im eher 'sehr vorsichtigen' Deutschen Ärzteblatt war bereits vor 2 Jahren zu lesen (s. Ärzteblattartikel):
"Sowohl der Krankheitsstatus als auch der Wunsch nach Geschlechtsumwandlung als eines der Hauptsymptome der Transsexualität werden heute von Experten immer stärker hinterfragt. So hat beispielsweise Prof. Dr. Rauchfleisch, Klinischer Psychologe und Psychotherapeut an der Universität Basel, bei seiner Arbeit mit Transsexuellen die Erfahrung gesammelt, dass es unter transsexuellen Menschen sowohl psychisch völlig unauffällige als auch psychisch erkrankte gibt – wie in der Normalbevölkerung auch ... Wir können Transsexualismus nicht als eine Störung der Geschlechtsidentität betrachten, sondern müssen ihn als Normvariante ansehen"
Seitens der Neurowissenschaften zeigen immer mehr Studienergebnisse und Befunde, dass Transsexualität eine biologisch fundierte Variation des Gehirns, d.h. gesunde Normvariante, darstellt: es gibt seriöse Hinweise, dass genetische, (neuro)hormonelle und (neuro)anatomische angeborene Besonderheiten des Gehirns die Basis von Transsexualität darstellen (über die wichtigsten Studien werde ich in diesem Blog berichten). Bestimmte, besondere Hirnstrukturen und -funktionen sind biologische Grundlage einer angeborenen Geschlechtsidentität, in diesem Fall (Transsexualität) kontrastierend zu anderen biologischen Geschlechtsaspekten (gonadal, chromosomal etc.) des biologischen Individuums. Es ist also nicht zutreffend, von einer z.B. weiblichen Psyche in einem männlichen Körper zu sprechen: vielmehr kontrastiert, als seltene Laune der Natur, biologisches Hirngeschlecht (=angeborene Geschlechtsidentität) mit anderen biologischen Geschlechtsaspekten im selben Körper. Wie Milton Diamond treffend formulierte: Die Natur liebt Vielfalt, die Gesellschaft hingegen nicht. Um es in der Sprache und mit Bildern der Informatik auszudrücken: in der Hardware des Gehirns ist die (biologische strukturelle und funktionelle) Geschlechtsidentität von Anfang an "fest verdrahtet". Oder wie es der Psychologe Klaus Holzkamp formuliert hätte: die Geschlechtsidentität ist fixer Bestandteil der biologischen Funktionsgrundlage im Gehirn und daher durch psychische Entwicklungsprozesse in gewissen Grenzen modifizierbar; aber entscheidend ist die biologische Basis.
Es ist meist etwas schwierig zu verstehen, das "Identität" hier ein wesentlich biologisches Phänomen sein soll, da der Begriff psychologisch, soziologisch und kulturell-politisch reichlich überfrachtet ist. Aber es geht hier um die biologisch formierte Geschlechtsidentität.

Die mir vorliegenden Kasuistiken belegen eindeutig, dass die Mehrzahl der Betroffenen psychisch kerngesund ist, allerdings - und hier schliesst sich der Kreis - eine kleinere Gruppe leidet massiv unter der Transfeindlichkeit der Gesellschaft.  Menschenrechtsverletzungen wie Diskriminierung, sexuelle Belästigung, Mobbing, Gewalt ... gehören leider oftmals zum Alltag transsexueller Männer und Frauen. Es erzeugt naturgemäss innere Turbulenzen, Angst bis sogar Panik; wenn plötzlich  vieles zusammen bricht, die Verarmung auf einmal zum eigenen Thema wird, dann entwickeln sich (mitunter) depressive Reaktionen.

Im Themenpaper von Thomas Hammarberg finden sich zudem auch viele Hinweise auf  Menschenrechtsverletzungen  bezüglich familiäre Situation, Arbeitsplatz, Hass und Gewalt usw.

Angesichts dieser schwierigen und für transsexuelle Menschen nicht einfachen gesellschaftlichen Situation wäre es doch Aufgabe der Gesundheitssysteme/Therapeut_innen zu unterstützen, Kompetenzen zur Gegenwehr zu vermitteln und Weiterentwicklung zu initiieren, also Gesundheitspotenziale zu fördern.

Stattdessen beteiligt sich die Mehrheit  der Behandler_innen an stigmatisierenden Etikettierungsprozessen  a la Geschlechtsidentitätsstörung (Abkürzung "GID"), verbiegt gesellschaftlich bedingtes psychisches Leid zu innerlichen psychischen Prozessen, die nur noch in homöopathischen Dosen etwas mit der gesellschaftlichen Situation zu tun haben. Die massive Diskriminierung und Transfeindlichkeit samt ihren psychischen Auswirkungen wird also von Therapeut_innen psychisiert und damit verharmlost.

Begünstigt werden solche Sichtweisen und Praxen durch die eigentümliche Situation, dass eine sehr kleine Gruppe von "Transexualitäts-Expert_innen" international den wissenschaftlichen Diskurs bestimmt und die entsprechenden Gremien strategisch durchaus geschickt besetzt. Es handelt sich um ein kleines internationales Netzwerk psychoanalytischer Sexolog_innen, das nahezu starr an der Vorstellung einer Geschlechtsidentitätsstörung und der Psychopathologie der Transsexualität festhält (Groupthink ähnlich). Und auf die inzwischen doch arg in Misskredit geratenen 'Theorien' von John Money rekurriert. Money vertrat ja das Paradigma einer Geschlechtsidentitätsentwicklung nach der Geburt.
Zu fragen ist doch, in weit der GID-Diskurs überhaupt eine ausreichende wissenschaftliche Fundierung und Bezüge aufweist (ich komme ausführlich in diesem Blog darauf zurück). Eine Reihe von Expert_innen moniert in diesem Zusammenhang eine unzureichende Anzahl entsprechender aktueller Studien.

Die Etikettierung von transsexuellen Menschen - so Thomas Hammarberg - dient auch als Mittel, den Zugang zu Leistungen der Gesundheitsversorgung massiv einzuschränken. Psychiater_innen und Psycholog_innen haben zu 'begutachten', in wie weit die individuelle transsexuelle Person psychisch gestört ist und das GID-Etikett zutrifft, so dass (ev.) Leistungen gewährt werden. Es bedurfte zahlreicher Anrufungen des europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte, um Krankenkassen und Gerichte in europäischen Ländern zur Leistungsgewährung zu veranlassen. Aufgrund dieser Diskriminierungen bezahlen 50% aller transsexuellen Menschen, die eine Geschlechtsangleichung vornehmen lassen wollen, ihre Behandlung aus eigener Tasche.

Bedrückend auch, dass seitens des Menschenrechtskommissars häufig negative Erfahrungen "mit den Gesundheitssystemen, mit nicht informierten, voreingenommenen oder manchmal offen unverschämten medizinischen Fachkräften" angeführt werden.

Eine Reihe von typischen Erfahrungen von transsexuellen Menschen im Rahmen diskriminierender Begutachtungs- und Therapie-Rituale wird von Hammarberg wie folgt beschrieben (Übersetzung s. TVT-Schriftenreihe Bd.2 im Rahmen des TGEU-Projekts TRANSRESPECT versus TRANSPHOBIA):


"Hinzu kommt, dass der Zugang zu geschlechtsangleichenden Operationen von so genannten 'Protokollen' und Bedingungsvorgaben bezüglich Kindheit, sexueller Orientierung oder Kleidungsgeschmack, die höchst problematisch sind, zusätzlich verkompliziert und konditioniert wird. Es gibt Berichte von transgender Menschen, die sich von Psychiatern_innen Genitaluntersuchungen gefallen lassen mussten, eine bestimmte Standardgeschichte ihrer Kindheit erzählen mussten, die als die einzig akzeptable gilt und manchmal wurde Anspruch darauf Patient_in zu sein nur als genuin betrachtet, wenn sie zumindest einen nachgewiesenen Selbstmordversuch verübt hatten. Andere transgender Menschen werden dazu gezwungen sich selbst in extremen Stereotypisierungen des bevorzugten Geschlechts darzustellen, um den Auswahlkriterien zu entsprechen, die sie im täglichen Leben der Lächerlichkeit Preis geben. Die Beispiele sind zu häufig, um sie aufzuzählen, aber es kann mit Sicherheit behauptet werden, dass der Großteil der Untersuchungen und Verfahren wie sie in den meisten Ländern praktiziert werden für gewöhnlich Aspekte beinhalten, die allenfalls als unverständlich bezeichnet werden können."


Mit diesem Blog möchte ich als Psychiater und Psychotherapeut einen Beitrag leisten, dass
  • Psychotherapie-Konzepte unter dem Gesichtpunkt Menschenrechtssituation diskutiert und entsprechend revidiert werden. Sie sollten sich an den Polen 'gesunde Transsexualität' und 'Transfeindlichkeit der Gesellschaft' orientieren
  • entsprechendes gesellschaftliches Engagement für die Menschenrechte von Transfrauen und Transmännern auch von Therapeut_innen solidarisch unterstützt wird - etwa das Engagement der in Deutschland und der Schweiz aktiven Menschenrechtsorganisation ATME (Aktion Transsexualität und Menschenrecht) , vor allem bezüglich
    •  Stigmatisierung durch psychiatrische Diagnosen, Pathologisierung von Transsexualität
    • Sterilisationszwang
    • Diskriminierende Praktiken von medizinischen und psychologischen Fachpersonen
    • Einschränkungen des Zugangs zu medizinischen Leistungen
  • endlich ein (neuro)wissenschaftlich begründeter machtvoller Gegendiskurs zu den psychoanalytisch-sexologischen Transsexualitäts-Diskursen entwickelt wird.
Es gibt also viel zu tun ...

Kommentare:

  1. Vielen Dank für diesen Blog! Ihre Artikel sind gut zusammengefasst, und sie sprechen viele Probleme an, mit denen wir Transsexuellen zu tun bekommen.

    Weiter So!

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  2. Lieber Herr Doktor ;),

    zunächst einmal möchte ich mich herzlich für diesen sehr informativen Blog bei dir bedanken, den ich seit Ende letzten Jahres regelmäßig weiterempfehle und den ich u.a. auch in einem Workshop in einigen Tagen zitieren werde, der sich hauptsächlich um die (meistens mindestens partielle) Aberkennung der (geschlechtlichen) Selbstbeschreibung von Trans*- und Interpersonen, in u.a. Recht, Medizin und Medien sowie Zusammenhänge und Ursachen dreht. Gute Arbeit! Ich bin sehr gespannt auf die hoffentlich bald folgenden nächsten Einträge.

    Um die hier im Gästebuch zu findenden (Selbst-) Definitionen zu erweitern, möchte ich auf meine hinweisen. Das Wort Trans (entgegengesetzt usw.) suggeriert so oder so, dass man in irgendeiner Form "neben sich steht". Es muss die Möglichkeit geben, sich, ohne entweder die Seele (das Gehirn) oder den Körper zu verdammen, z.B. als Mann mit einer Vagina beschreiben zu können. Ich halte weder den Körper noch die Seele eines Trans- oder Intermenschen noch die Psyche an und für sich für irgendein grundsätzliches Problem, sondern einzig und allein den äußeren Umgang damit. Für mich heißt "TS" (wenn ich es schon benutze) nicht mehr und nicht weniger als dass jemand dem Geschlecht angehört, dem er/sie bei der Geburt nicht zugewiesen wurde. Würde die falsche Zuweisung wegfallen, die ein deutliches Sympton der Ungleichbehandlung ist und hier Symbol dafür, müsste keiner eine Sonderbezeichnung für Frauen und Männer mit ungewöhnlichen Genitalien verwenden, warum denn?

    Von diesem Gedanken ausgehend benutze ich für mich die Bezeichnung "falsch zugewiesen".
    Niemand hat das Recht, jemand anderem die geschlechtliche Selbstbeschreibung abzuerkennen (nichtmal im Falle einer psychischen Krankheit!!! Ich meine hiermit z.B. Schizophrenie oder Borderline),. Sollten Männern mit einer Vagina und Frauen mit einem Penis eines Tages vollständig in ihrem Geschlecht anerkannt sein und normal wie alle anderen Männer und Frauen auch leben können, bereits im Kindesalter (die Möglichkeit, "wahrscheinlich" männlich/weiblich in die Geburtsurkunde einzutragen, finde ich super), anderen Geschlechtern jedoch das Recht auf Anerkennung weiterhin entzogen bleiben, dann bliebe auch bei diesen die Problematik der falschen Zuweisung und somit der Grundlage für Diskrimierung von Geburt an. Meiner Meinung nach braucht man sich nur als fremdzugewiesen, oder wer will "trans*",inter*,cis*,para (knapp daneben ist auch vorbei *LOL*, ortho ;) usw. bezeichnen, wenn es darum geht, Ungleichbehandlung und Nichtanerkennung zu thematisieren, ansonsten reicht eigentlich die geschlechtliche Selbstbeschreibung (Mann, Frau, Hermaphrodit, Transgender, weder-noch, bla*), falls überhaupt notwendig, wer will, noch mit Ergänzung der Genitalien oder sonstiger Merkmale, falls das wichtig erscheint. Damit wäre der Vorwurf man sei generell irgendwie "jenseits oder gegenüber" von sich selbst oder seinem Geschlecht/Genital/*, während die anderen "richtig(er)* sind, erstmal zurückgewiesen und man könnte sich auf wichtigeres konzentrieren, nämlich die Abschaffung der Fremdzuweisung, die wirklich ein Problem ist und einen JURISTISCH jenseits des eigenen Geschlechts stellt.

    Ein Kritikpunkt bzw. Denkanstoß: auch wenn es unbequem ist und viele Aufklärungsarbeit erschwert, scheint es mir dennoch als schwierig, zu behaupten, dass es Menschen, die "ihr Geschlecht wechseln" nicht geben könne.
    es gibt sowohl Transgenderpersonen, die sich (manchmal vielleicht sogar ohne politische Hintergedanken) als "mal so mal so" (und damit meine ich natürlich nicht nur männlich oder weiblich) erleben und beschreiben, als auch sogenannte "Transsexuelle", die sich, wie sie sagen, eine Zeit lang in ihrer ihnen zugewiesenen Rolle wohlgefühlt haben (die Medizin nennt (u.a.) das "sekundäre TS" soweit ich weiß). Haben wir ein Recht, die Selbstbeschreibung dieser Menschen in Frage zu stellen bzw. für unmöglich zu erklären?

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