Montag, 20. September 2010

Transsexuellensysteme

Der einzige Weg …
diesem Drillsystem zu entkommen,
ist die kollektive Aktion,
die politische Organisierung,
die Rebellion.“
Foucault


Menschenrechtsverletzungen ziehen sich wie ein roter Faden durch die Geschichte der Psychiatrie seit ihrer Entstehung als medizinischem Fachgebiet im 17. Jahrhundert. Angesichts der Praktiken der Anstaltspsychiatrie (bis in die 1970er Jahre hinein), der Militärpsychiatrie (z.B. Folterähnliche 'Behandlung' sog. 'Kriegneurotiker' im ersten Weltkrieg) und der NS-Psychiatrie, liessen sich – historisch betrachtet – bei Psychiater_innen im wesentlichen vier Muster des kognitiv-emotionalen und praktischen Umgangs mit den psychiatrischen Menschenrechtsverletzungen erkennen 
  1. williges Vollstrecken: aktive Beteiligung an Menschenrechtsverletzungen, z.B. NS-Psychiater wie Werner Heyde. 
  2. Sich Anpassen und Mitmachen: eher 'Mitschwimmen' im System, befangen in der Illusion, Verschärfungen und Auswüchse individuell verhindern zu können, mit der Tendenz sich in einer Nische einzurichten und Alibihandlungen zu setzen, um das eigene Gewissen zu beruhigen. 
  3. sichUnterwerfen: Angstvoll versuchen zu funktionieren, um ja nicht den Eindruck von Widerständigkeit zu erwecken und sich damit eventuell zu gefährden.
  4. Expliziter Widerstand gegen diesen psychiatrischen Ungeist und die Praktiken, Zusammenschluss mit anderen Psychiater_innen und Menschenrechtsaktivist_innen, um gemeinsam gegen die Menschenrechtsverletzungen zu kämpfen. Beispiele sind der italienische Psychiater Franco Basaglia, der die demokratische Psychiatrie begründete oder Psychiater  wie Ronald Laing, David Cooper und Thomas Szasz (typische Vertreter der Antipsychiatrie). 

Die historische Analyse belegt aber auch, dass insbesondere die kritischen Psychiatriebewegungen (siehe o. Punkt 4) in der Vergangenheit bedeutsame Erfolge erzielen konnten. Die grundlegenden Reformen und Veränderungen der 1970er Jahre, die partiell zum „Ende der Anstalt“ (wie es der bekannte Sozialpsychiater Asmus Finzen einmal formuliert hat) führten, sind ein direkter Erfolg und historischer Verdienst dieser psychiatriekritischen Bewegungen.
Zu diesen vier Grundtypen gab es viele Varianten: die Grundtypen sind eher als Eckpfeiler eines Spektrums von Möglichkeiten aufzufassen - mit vielen Zwischenformen und Mischtypen. Sie unterliegen auch der historischen Veränderung, sind Bestandteile der diskursiven Entwicklung.
Im diesem und den folgenden Postings möchte ich ableiten, dass die vier Grundtypen auch heute noch dem Prinzip nach, wenn gleich auch in neuen veränderten Formen durchaus Relevanz und heuristischen Wert besitzen, will man den subjektiven Umgang mit Menschenrechtsverletzungen analysieren. Insbesondere der vierte Grundtyp scheint, so meine These (in Anlehnung an die Kritische Psychologie von Klaus Holzkamp), sowohl für transsexuelle Menschen wie auch für Therapeut_innen die gesündeste Alternative darzustellen, um gegen diesbezügliche Menschenrechtsverletzungen adäquat vorzugehen und angesichts der massiven Transfeindlichkeit die eigene Handlungsfähigkeit zu erweitern.

Transsexuellensysteme
In vielen europäischen Ländern wurden medizinisch-juristische Systeme installiert, um transsexuelle Menschen bei ihrem Wechsel des juristischen Geschlechts zu überwachen, zu kontrollieren und gegebenenfalls zu sanktionieren. Diese Systeme sind Ausdruck menschenrechtsverletzender Diskurse und Praktiken (s. Posting „Medizin ohne Menschlichkeit?“) und stellen transsexuelle Menschen wie auch Berater_innen in ein Feld von zunächst unauflösbaren grundlegenden Widersprüchen. Jede Beratung und Therapie erhält durch diese "Maschinerie" im Hintergrund unausweichlich ihr Gepräge, ihre Machteffekte dringen in die Ritzen jeder Beratungssituation (auch bei Beratungen, die explizit nicht direkter Bestandteil des Transsexuellensystems sind, sich also bewusst über eine kritische Distanz zur herkömmlichen 'Therapie' im Rahmen der Transsexuellensysteme zu definieren). Sie beeinflussen in der Tiefe jeden transsexuellen Diskurs (auch im Alltag) und formieren grundsätzlich jede Alltagspraxis von transsexuellen Menschen. Das Transsexuellensystem hat die Bedeutung einer unhintergehbaren Tatsache für jede Beratungs- und Therapiesequenz (ich werde aus Gründen der Vereinfachung im Folgenden das Wort 'Transsexuellensystem' mit 'TSS' abkürzen).

Daher muss am Anfang jeder Überlegung über die Möglichkeiten einer bedürfnisgerechten Beratung transsexueller Menschen eine kritische Auseinandersetzung mit dem TSS stehen. Dies sei am Beispiel des 'paradigmatischen' deutschen Transsexuellengesetzes (TSG) und der deutschen Standards of 'Care' näher beleuchtet. Ausgangspunkt für meine Überlegungen sind die Diskursanalyse von Foucault (vor allem seines Werks "Überwachen und Strafen") und die Kritisch-Psychologischen Ausführungen von Wiebke Ramm ("Transsexualität als Problem interdisziplinärer Produktion 'authentischer' Geschlechtlichkeit", FU-Berlin, Dipl.-Arb. 2002). 

Transsexuelle Menschen stellen noch immer für die Gesellschaft – schon alleine durch ihre Existenz und später ihre 'geoutete' Lebensweise, eine ungeheure Provokation dar. Sie 'verstossen' nämlich gegen einen 'heiligen' bzw. 'natürlichen' Grundsatz, entsprechend dem in dieser Gesellschaft gedacht und gehandelt wird: nämlich gegen das Prinzip, dass es ausschliesslich von Natur aus Männer und/oder Frauen gibt (Diskurs der binären Geschlechtlichkeit). Dieser Mythos ist ganze 300 Jahre alt, hat sich aber in der modernen bürgerlichen Gesellschaft machtvoll durchgesetzt. Der Mythos wird energisch verteidigt, denn er ist ein wichtiger Kitt, um eine widersprüchliche und auseinanderdriftende Gesellschaft zusammenzuhalten ("Was immer mir in meinem armseligen Leben zustossen mag - Arbeitslosigkeit, Armut - ich bin in jedem Fall ein richtiger Mann" - "Was immer mir zustösst, das Lächeln meines Kindes wiegt es auf"). Der Mythos wird, da enorm wichtig für das Funktionieren der Gesellschaft, mit 'Klauen und Zähnen verteidigt': und alle dazu konträren Lebensweisen begegnen einer Feindlichkeit in der Gesellschaft. Insbesondere transsexuelle Menschen sind mit dieser Feindlichkeit konfrontiert , ihr Alltag ist häufig von Gewaltdrohungen, Hass, Diskriminierung, Mobbing usw. durchsetzt. 

Die faschistische 'Lösung' - die Alternativen "Kastration oder Eliminierung im Konzentrationsslager" - wurde allerdings durch 'modernere' Varianten des Umgangs mit Transsexualität ersetzt (auf die Kastration mag man jedoch immer noch nicht verzichten). Mit dem 'Wegtherapieren' ist man auch nicht weiter gekommen, transsexuelle Menschen widerstehen solchen Versuchen. 

Was man nicht eliminieren kann, sollte man zumindest kontrollieren und 'im Griff haben': Heute dürfen sich transsexuelle Menschen einer genormten Prozedur freiwillig unterwerfen, nämlich einem von den staatlichen Instanzen/Expert_innen abgesegneten und genau reglementierten Prozess des 'Geschlechtswechsels' - mit dem Ergebnis, dass dabei möglichst normale, echte Frauen oder Männer 'herauskommen' sollen (authentische Männer oder Frauen).

Wichtiger Baustein der "Umwandlungsprozeduren" sind die 'Behandlungsstufen', die es zu erklimmen gilt: Diagnosestellung - Hormonindikation - Gutachten zur Vornamensänderung - Operationsindikation - Gutachten zur Personenstandsänderung. Dazu gibt es einen genauen Zeitplan, ab wann die Beförderung/Versetzung auf eine höhere Stufe erfolgen kann. Die Beförderung wird durch ein Zeugnis von Expert_innen ermöglicht, denn als geistig- und verhaltensgestörte Individuen (s. ICD) kann und darf transsexuellen Menschen auf keinen Fall die Verantwortung für ihren eigenen Körper überlassen werden .

Am Anfang des Prozesses steht die Selektion: zunächst steht die strenge und genaue Prüfung der Echtheit und Authenzität der Zugehörigkeit zum 'anderen' Geschlecht an. 'Wirklich' transsexuell sind nur Personen, die den Wunsch äussern, sich operativen Eingriffen unterziehen zu wollen. Dies ist notwendig, um die echten Transsexuellen aus einem Meer von Transvestiten und effeminierten Homosexuellen 'herauszufischen'. Die erste Hürde/Stufe gilt als bestanden, wenn die Diagnose "Transsexualität" feststeht, also die Gestörtheit des transsexuellen Individuums etikettiert worden ist. 

Eine weitere Hürde gilt es zu nehmen: den Alltagstest. Die Standards fordern, dass transsexuelle Menschen ein Jahr 24 Stunden täglich "sich in der angestrebten Geschlechtsrolle in allen Bereichen des Alltags erproben". Dies soll ohne Einnahme von Hormonen erfolgen (die gibt's erst danach); weniger begüterte transsexuelle Frauen können sich zudem auch keine kostenintensive Epilation leisten, die Prozedur findet ohne eingeleitete somatische Massnahmen statt. Angesichts der Transfeindlichkeit können hier die Betroffenen im Alltag reichlich Gewalt- und Diskriminierungserfahrungen sammeln. Dies wird von den Schöpfern der Standards offenbar bewusst in Kauf genommen, denn es gilt ja noch einmal unverfälscht zu überprüfen, wie echt der Wunsch denn nun ist. Solche Praktiken machen klein und demütig. Und sie verweisen auf den Zynismus ihrer Konstrukteure.

Die normierte Abrichtung nimmt ihren Lauf. Wichtig ist das Prinzip der stetigen Überwachung: Unter dem strengen, überwachenden Blicken von Therapeut_innen und Gutachter_innen, den sog. Transsexuellen-Spezialisten. Dazu sind Bekenntnisse und Geständnisse abzulegen, auf der Basis des unhinterfragten Mythos der binären Geschlechtlichkeit. Vor den 'Experten' hat sich 'der Patient' zu bewähren. Dabei ist stetes Misstrauen wichtig: "Die Heftigkeit des Geschlechtsumwandlungswunsches und die Selbstdiagnose allein können nicht als zuverlässige Indikatoren für das Vorliegen einer Transsexualität gewertet werden". Unter solchen Bedingungen werden 'Therapeut_innen' zu "Bewährungshelfern" (Hirschauer). Kurz gesagt: von gleichberechtigten, vertragsähnlichen, kooperativen Beziehungen kann im TSS nicht die Rede sein, es dominieren Unterwerfungsverhältnisse. Auch der sog. Alltagstest dient der Überwachung. Man gibt sich modern: in die Überwachungsaktivitäten werden auch andere transsexuelle Menschen und Selbsthilfegruppen einbezogen. Kockott, einer der bekannten Standardisierungs-'Experten', meint: 
"Zu Beginn des Alltagstests beobachten wir häufig, dass der Transsexuelle die spezifischen Verhaltensweisen des angestrebten Geschlechts überzeichnet. Andere Transsexuelle oder Angehörige des gewünschten Geschlechts können korrigierend helfen" (Zit. nach Ramm ebda. S. 88).

Auch Therapeut_innen und Gutachter_innen werden genau überwacht. Im Transsexuellensystem überwachen und kontrollieren sich die Expert_innen gegenseitig (interdisziplinär). Beispielsweise wird bei uns in der Schweiz dieses System von wechselseitigen Überwachern durch "interdisziplinäre universitäre Kompetenzzentren" exekutiert und als Leistung von "Kompetenzteams" verklärt. 

Das TSS dient dazu, die Norm der ausschliessenden Zweigeschlechtlichkeit durchzusetzen. Um die Durchsetzung auch wirklich abzusichern, wurde der Normierungsprozess der 'Umwandlung' in möglichst echte Männer oder Frauen mit der Macht eines Gesetzes fixiert (TSG). Danach gibt es uniform eine grosse und eine kleine Lösung, die für alle transsexuellen Subjekte pauschal zu passen hat. Der Behandlungs-, Begutachtungs- und juristische Entscheidungsapparat hat nur das durch- bzw. umzusetzen. Juristisch relevant für den 'Geschlechtswechsel' ist ausschliesslich, ob sich jemand exakt den vorgeschriebenen Prozeduren unterwirft, nur dann erhält er/sie uniform die kleine oder grosse Lösung.
Die Disziplinierung von transsexuellen Menschen auf die Norm hin hat vor allem über den Status eines Operationskandidaten zu erfolgen. Ein Widersetzen oder Ausbrechen aus dem Behandlungsprogramm wird mit Ausschluss sanktioniert, dadurch verbleibt dann die transsexuelle Person im Rahmen des zugewiesenen Geschlechts. Es besteht in diesem Sinne ein Zwang zur Konformität. Bei dieser Zurichtung und Disziplinierung ist auch die Kastration obligatorisch :
  • Transsexuelle Männer sind für eine Änderung ihres Personenstandes zu einer operativen Brustverkleinerung und einer Entfernung von Gebärmutter, Eileitern und Eierstöcken verpflichtet
  • transsexuelle Frauen werden juristisch als 'weiblich' anerkannt, wenn die Keimdrüsen und das Genital entfernt worden sind und die Anlage eines äusseren weiblichen Genitals durch die Bildung einer Neovagina durch Implantation der invertierten Penishaut erfolgt ist. Dabei ist darauf zu achten, dass eine ausreichende Tiefe der Vagina erreicht wird.
Eine besondere Machttechnik hilft die Überwachung und normierende Sanktionierung zu perfektionieren: die TSS-Prozeduren sind von Prüfungen durchsetzt. Angesichts der Tatsache, dass sich viele transsexuelle Menschen nicht als krank erleben, werden Diagnostik und Begutachtung zum Prüfungsritual. Der prüfende Blick nimmt die gesamte Biographie ins Visier:
    "Die Begutachtung dient dazu, 'DIE ENTWICKLUNG DER GESCHICHTE DER GESCHLECHTSIDENTITÄT UND IHRER STÖRUNG [...] IM PSYCHOSOZIALEN UMFELD MIT SEINEN JEWEILIGEN EINFLUSSFAKTOREN IN DEN AUFEINANDERFOLGENDEN LEBENSPHASEN NACHZUZEICHNEN.' (Becker). Das gesamte bisherige Leben hat innerhalb des therapeutischen Kontextes zu einer kohärenten, nach spezifischen Ereignissen gegliederten, chronologischen Entwicklung zu werden, die der Biographie eines ,Transsexuellen´ zu entsprechen hat: 'Die Gutachtenbiographie ist eine gewissermassen zu Entscheidungszwecken 'eingefrorene' Geschichte, die auch auf bestimmte Merkmale hin getrimmt wird' (Hirschauer ...). Entscheidend ist daher auch zur Identifikation eines ,Transsexuellen´ nicht, was in seinem Leben tatsächlich passiert ist, sondern 'was passiert sein muss, damit das jetzige Phänomen entstehen konnte (ebd.). Wesentlich sind demnach für die Erstellung von Diagnosen und Gutachten sozusagen 'symptomatische' Ereignisse, so dass die Biographie bereits als 'Fall von' Transsexualität erfragt wird: 'DIE BIOGRAPHISCHE ANAMNESE SOLL MIT SCHWERPUNKT AUF DEM INDIVIDUELLEN GESAMTVERLAUF DER TRANSSEXUELLEN ENTWICKLUNG UND DEN IHN BEEINFLUSSENDEN FAKTOREN IN DEN WESENTLICHEN ASPEKTEN DARGESTELLT WERDEN.' (Becker)'" (Zit. n. Ramm ebda. S.98).
    Der sich den Ritualen unterwerfende transsexuelle Mensch ist dazu angehalten, im Sinne einer echten Geschlechtlichkeit normgerecht und regelkonform gelebt und empfunden zu haben.

    Das TSS führt also summa summarum zur Entmündigung transsexueller Menschen. Dabei interessiert primär, inwieweit der Anpassungsprozess der 'Selbstnormalisierung' vorangeschritten ist. Die subjektive Befindlichkeit und die Lebenswirklichkeit spielen beim Hinsteuern auf die kleine oder grosse Lösung eine eher untergeordnete Rolle. Als Ergebnis der Prozeduren erscheint
    "Ein geschlechtlich transformierter Mensch .... gewissermassen als ein Produkt dessen, was andere zum Standard erklärt haben, als ein vom Behandlungsapparat verfertigtes Individuum, dessen Geschlechtlichkeit nach vorgegebenem Mass normiert und normalisiert wurde." (Ramm ebda. S.103)

    Insbesondere wird transsexuellen Menschen das Recht abgesprochen, über ihren Körper selbstbestimmt zu verfügen.

    Das TSS pathologisiert transsexuelle Menschen. Auch dadurch wie die Subjektivität transsexueller Menschen innerhalb des 'therapeutischen' Geschehens ignoriert. Ein gesunder Mensch wird pathologisiert, damit gesellschaftliche transfeindliche Bedingungen im System nicht vorkommen müssen und verdrängt werden können. Die Therapeut_innen können sich so als Heiler, Helfer und Geburtshelfer zur "Normalität" gerieren.

    Unter solchen Machtverhältnissen wird echte "Verständigung" in der Beratungs- und Therapiesituation enorm erschwert. Im Vordergrund können Verdächtigungen stehen, der/die jeweils andere wolle täuschen. Strategisch-instrumentalisierendes Verhalten ist an der Tagesordnung: "Wie komme ich ihm/ihr auf die Schliche?" oder "Was muss ich ihm/ihr erzählen, damit ich grünes Licht zur OP bekomme?".  

    Beratung I: Herumdeuten und erste Selbstmanagement-Versuche
    Angesichts der massiven Transfeindlichkeit in der Gesellschaft und dem zunächst naturhaft vorgegeben erscheinenden Transsexualitätssystem mit seinen noch undurchschauten Vorschriften, Ritualen kommt ein transsexuelles Subjekt sich reichlich verloren und defensiv vor. Wenn es dann noch auf Berater_innen / Therapeut_innen stösst, welche sich als verlängerten Arm des Systems sprich als Transsexualitäts-Spezialisten verstehen (und das ist wohl die Regel), dann werden in der Regel zunächst kognitive Muster des Deutens (ein)geübt. Holzkamp stellt die Muster des Deutens und Begreifens einander gegenüber (Holzkamp, K.: Grundlegung der Psychologie, Frankfurt/M 1985 S.383 ff.). 
    Deutendes Denken ist für ein Subjekt immer dann 'interessant', wenn Passivität, Ohnmacht und Defensive beim Handeln auf der Tagesordnung stehen. Das ist beim Einstieg in die Trans-Beratung meistens der Fall. Wenige transsexuelle Menschen kommen selbstbewusst - strotzend voller TransPride - in die erste Beratungssitzung. Meist sind sie verschüchtert bzw. eingeschüchtert, aber zu Bekenntnissen und Geständnissen 'bereit'. Um die Misere und Unsicherheit erträglich zu halten, wird zunächst 'gedeutet' und weniger 'begriffen'. Dabei haben 'Therapeut_innen zunächst die Definitionsmacht inne, es zählt also vor allem, was sie denken und wie sie über Transsexualität reden. Einige typische Deutungsmuster von Therapeut_innen sind  
    • Faktizität: geistige Orientierung am Faktischen: "das ist einfach so, das kann man nicht verändern!". Transfeindlichkeit wird als unabänderlich hingenommen.
    • Naturalismus: gesellschaftliche Interessen, Widersprüche und Machtverhältnisse werden als natürlich-unveränderbar deklariert. 
    • Neigung zur Mystifizierung, also zum 'Hineingeheimnissen': transsexuelle Gesundheit wird zur Identitätsstörung mystifiziert. 
    • Individualisierendes Denken: Tendenz z.B. übergreifende gesellschaftlich bedingte  Diskriminierung zum lediglich individuellen Problem von Einzelnen herunter zu stilisieren, mit dem die Einzelnen angeblich nicht zurecht kommen. 
    • Interaktionsverkürzung: Probleme und Widersprüche, die in gesellschaftlichen vorgeformten Machtverhältnissen begründet sind (z.B. Gutachter-, Therapeuten-Macht) werden verkürzt auf die persönliche Interaktionsebene (" ... es ist wichtig zu helfen und zu unterstützen") ("man muss nur miteinander vernünftig reden ...").
    • Unmittelbarkeitsverhaftetheit: Fehlen einer (gesellschaftlichen) Metaebene (Background) beim Denken, alles erscheint unmittelbar aus der momentanen Situation im Hier zu entspringen: "Wie fühlen Sie sich im Moment?". Nichts hat mit dahinter stehenden gesellschaftlichen Verhältnissen zu tun. . 
    • Operationalismus: menschliche Handlungen werden auf Operationen verkürzt, Geschlechtsangleichung erscheint dann beispielsweise nur als Problem, das Verfahren entsprechend den Standards 'korrekt' abzuwickeln, der gesellschaftlich-historische Hintergrund solcher Prozesse wird ausgeblendet. Die Lösungen erscheinen immer ganz einfach. 
    • Oberflächenbezug: übergreifende Strukturen oder Hintergründe werden negiert, die Dinge 'sind', wie sie unmittelbar an der Oberfläche wahrgenommen werden. Der 'Patient' wird nach Äusserlichkeiten beurteilt (z.B. Erwartung einer überbetonten 'weiblchen Performance'). 
    • Statisches Denken: Vergangenheit und Zukunft sind ausrechenbar, logische Ausläufer der Gegenwart. Entwicklungssprünge, revolutionäre Umbrüche, Krisen und Zusammenbrüche kommen nicht vor und können auch nicht kollektiv herbei geführt werden. "Die Transition verläuft ohne grosse Probleme“.
    • Standpunkt ausserhalb: "Als Therapeut bin ich neutral"
    • Personalisierendes Denken: Gesellschaftliche Hintergründe / Widersprüche werden ignoriert, die Patienten haben lediglich persönliche Probleme.
    • Fokussierung auf Instrumentalbeziehungen: z.B. Einstellungen wie „es ist wichtig, sich in der Therapie vom Patienten nicht hinter's Licht führen zu lassen und entsprechend aufmerksam zu sein“. 
    • Verinnerlichung und Psychisierung: Objektiv bedingte Schwierigkeiten, etwa gesellschaftliche Unterdrückungsverhältnisse (z.B. Transfeindschaft) und ihre psychischen Auswirkungen werden umgebogen zu einem der Psyche 'des Patienten' innewohnenden Identitätskonflikts. Oder es liegt an seiner unangemessenen 'Einstellung'
    Im Rahmen dieser deutenden Denkweisen von Therapeut_innen und der Defensivität / Ängstlichkeit werden zaghafte defensive Handlungsmuster thematisiert und versuchend realisiert. Dabei spielen als Handlungsmatrix die Vorgaben des Transsexuellensystems und der Standards eine grosse Rolle: erste tastende Versuche z.B. sich 'en femme' in der angstvoll erlebten transfeindlichen Gesellschaft zu bewegen, 'en-femme'-Realisierungsversuche (z.B. am Passing feilen, Schminken lernen usw.) in häuslichen und anderen Nischen (falls nicht durch Partner_in sanktioniert), Besuch von geschützten Räumen wie Selbsthilfegruppen, kommunikative Forenteilnahme und Internetrecherche, um den Informationshunger zu stillen, Bios von transsexuellen Frauen und Männern lesen, die es bereits 'geschafft' haben ...  

     Je nach individueller Position/Lebenslage, kann sich der Prozess im weiteren in unterschiedliche Richtungen entwickeln: es kann einen Unterschied bedeuten, ob eine gut verdienende transsexuelle Frau mit unternehmerischer Attitüde das Reglement 'souverän' umschifft und einfach die OPs z.B. in Thailand durchführen lässt ("Suporn ist zwar teuer, aber er ist der Beste") oder eine weniger begüterte transsexuelle Frau / Mann auf das TSS und die Krankenkassen (inkl. MDK) angewiesen ist.

    Wesentlich für die weitere Entwicklung sind Voraussetzungen wie erlerntes Handeln-Können, erworbenes Wissen, Erfahrungen mit theoretischen Begrifflichkeiten, Gewohnheiten wie kritisches Denken und bereits bestehende gesellschaftsverändernde Handlungsbereitschaften, aber auch praktische Erfahrungen mit Widerstand und kollektiven Widerstandskulturen.
    Nicht zuletzt kann es bedeutsam sein, ob der/die Therapeut_in sich als verlängerten Arm des TSS versteht (und damit die Herumdeuterei eher bekräftigt bzw. vorexerziert) oder eine kritisch-emanzipatorische Perspektive einbringt (wenn dies die zu beratende transsexuelle Person wichtig findet).
    Die möglichen weiteren Richtungen / Ergebnisse des Beratungsprozesses könnten sein:
    • Sich schliesslich dem TSS zu unterwerfen und dabei Krisen in Kauf zu nehmen oder
    • die Handlungsfähigkeit relativ zu erweitern durch aktive engagierte Anpassung (z.B. unter Zuhilfenahme geschickter unternehmerischer Attitüden) oder
    • Zusammenschluss mit anderen transsexuellen Personen, um eine kollektive Bedingungsverfügung zu antizipieren, sprich Entwicklung einer kollektiven (politischen) Widerstandskultur gegen Transfeindlichkeit und TSS, damit Erweiterung der eigenen Handlungsfähigkeit und Förderung der eigenen Gesundheit/Entwicklung trotz (zunächst) widriger Bedingungen.
    Dies sind Möglichkeiten, Richtungen, die eingeschlagen werden können.

    Montag, 13. September 2010

    Medizin ohne Menschlichkeit?

     "Wenn die Klügeren immer nachgeben, 
    geschieht nur das, was die Dummen wollen!"

    Der europäische Kommissar für Menschenrechte Thomas Hammarberg hat 2009 in einem Aufsehen erregenden Themenpapier (s. Issue Paper ) wesentliche Menschenrechtsverletzungen transsexuelle Menschen betreffend konkretisiert und auch die Rolle 'der Medizin' dabei kritisch beleuchtet:
    • Mediziner_innen sind aktiv beteiligt an umständlichen Verfahren zu Geschlechtsanerkennung, psychiatrische, psychologische und physische Untersuchungen ziehen "die Prozesse in die Länge"
    • Hammarberg erwähnt als Beispiel für Nichtachtung der körperlichen Unversehrtheit Übergriffe von Psychiater_innen (wie z.B. Genitaluntersuchungen)
    • beschreibt 'diskriminierende medizinische Verfahren', 'inadäquate Behandlungen'.
    In der Mehrzahl der Europarat-Staaten  muss eine transsexuelle Einzelperson für den Geschlechtseintrag (in Dokumenten) nachweisen
    1. dass er/sie einen medizinisch überwachten Prozess (!) der Geschlechtsangleichung durchlaufen hat
    2. dass er/sie dauerhaft unfruchtbar gemacht wurde (Sterilisationszwang)
    3. dass er/sie sich weiteren medizinischen Massnahmen wie einer Hormonbehandlung unterzogen hat.
    Hammarberg kritisiert zurecht ("es ist zutiefst beunruhigend"), dass transsexuelle Menschen "europaweit  die einzige Gruppe zu sein scheinen, die sich einer gesetzlich vorgeschriebenen und vom Staat aufgezwungenen Sterilisation unterziehen müssen". Er verweist darauf, dass Mediziner_innen und Psycholog_innen bei der Ausgestaltung dieses Systems eine bedeutsame Rolle spielen.

    Ebenfalls alarmierend  sind seiner Auffassung nach die Erfahrungen transsexueller Menschen "in Bezug auf Ungleichbehandlung und Diskriminierung beim Zugang zu den Gesundheitssystemen in Europa".

    Transsexuelle Menschen werden von Psychiater_innen und Psycholog_innen  grundsätzlich als psychisch gestört diagnostiziert: entsprechend dem Klassifikationssystem DSM-IV als geschlechtsidentitätsgestört oder gemäss ICD-10 als verhaltens- und geistesgestört. Dies wird nicht nicht nur von Hammarberg inzwischen sehr kritisch gesehen. Eine Reihe von Mediziner_innen, Psycholog_innen und Neurowissenschaftler_innen kann diese Sichtweise von psychisch gestörten transsexuellen Menschen nicht akzeptieren. Bereits vor 13 Jahren stellte der Psychologe und Sexualwissenschaftler Kurt Seikowski die Frage (s. Seikowski Zitat)
    "warum sich eine psychisch gesunde transsexuelle Person, die selbständig Klarheit über die eigene Geschlechtsidentität erlangt hat, 'in jedem Fall' psychotherapeutisch begleiten lassen 'muss'."
    Selbst im eher 'sehr vorsichtigen' Deutschen Ärzteblatt war bereits vor 2 Jahren zu lesen (s. Ärzteblattartikel):
    "Sowohl der Krankheitsstatus als auch der Wunsch nach Geschlechtsumwandlung als eines der Hauptsymptome der Transsexualität werden heute von Experten immer stärker hinterfragt. So hat beispielsweise Prof. Dr. Rauchfleisch, Klinischer Psychologe und Psychotherapeut an der Universität Basel, bei seiner Arbeit mit Transsexuellen die Erfahrung gesammelt, dass es unter transsexuellen Menschen sowohl psychisch völlig unauffällige als auch psychisch erkrankte gibt – wie in der Normalbevölkerung auch ... Wir können Transsexualismus nicht als eine Störung der Geschlechtsidentität betrachten, sondern müssen ihn als Normvariante ansehen"
    Seitens der Neurowissenschaften zeigen immer mehr Studienergebnisse und Befunde, dass Transsexualität eine biologisch fundierte Variation des Gehirns, d.h. gesunde Normvariante, darstellt: es gibt seriöse Hinweise, dass genetische, (neuro)hormonelle und (neuro)anatomische angeborene Besonderheiten des Gehirns die Basis von Transsexualität darstellen (über die wichtigsten Studien werde ich in diesem Blog berichten). Bestimmte, besondere Hirnstrukturen und -funktionen sind biologische Grundlage einer angeborenen Geschlechtsidentität, in diesem Fall (Transsexualität) kontrastierend zu anderen biologischen Geschlechtsaspekten (gonadal, chromosomal etc.) des biologischen Individuums. Es ist also nicht zutreffend, von einer z.B. weiblichen Psyche in einem männlichen Körper zu sprechen: vielmehr kontrastiert, als seltene Laune der Natur, biologisches Hirngeschlecht (=angeborene Geschlechtsidentität) mit anderen biologischen Geschlechtsaspekten im selben Körper. Wie Milton Diamond treffend formulierte: Die Natur liebt Vielfalt, die Gesellschaft hingegen nicht. Um es in der Sprache und mit Bildern der Informatik auszudrücken: in der Hardware des Gehirns ist die (biologische strukturelle und funktionelle) Geschlechtsidentität von Anfang an "fest verdrahtet". Oder wie es der Psychologe Klaus Holzkamp formuliert hätte: die Geschlechtsidentität ist fixer Bestandteil der biologischen Funktionsgrundlage im Gehirn und daher durch psychische Entwicklungsprozesse in gewissen Grenzen modifizierbar; aber entscheidend ist die biologische Basis.
    Es ist meist etwas schwierig zu verstehen, das "Identität" hier ein wesentlich biologisches Phänomen sein soll, da der Begriff psychologisch, soziologisch und kulturell-politisch reichlich überfrachtet ist. Aber es geht hier um die biologisch formierte Geschlechtsidentität.

    Die mir vorliegenden Kasuistiken belegen eindeutig, dass die Mehrzahl der Betroffenen psychisch kerngesund ist, allerdings - und hier schliesst sich der Kreis - eine kleinere Gruppe leidet massiv unter der Transfeindlichkeit der Gesellschaft.  Menschenrechtsverletzungen wie Diskriminierung, sexuelle Belästigung, Mobbing, Gewalt ... gehören leider oftmals zum Alltag transsexueller Männer und Frauen. Es erzeugt naturgemäss innere Turbulenzen, Angst bis sogar Panik; wenn plötzlich  vieles zusammen bricht, die Verarmung auf einmal zum eigenen Thema wird, dann entwickeln sich (mitunter) depressive Reaktionen.

    Im Themenpaper von Thomas Hammarberg finden sich zudem auch viele Hinweise auf  Menschenrechtsverletzungen  bezüglich familiäre Situation, Arbeitsplatz, Hass und Gewalt usw.

    Angesichts dieser schwierigen und für transsexuelle Menschen nicht einfachen gesellschaftlichen Situation wäre es doch Aufgabe der Gesundheitssysteme/Therapeut_innen zu unterstützen, Kompetenzen zur Gegenwehr zu vermitteln und Weiterentwicklung zu initiieren, also Gesundheitspotenziale zu fördern.

    Stattdessen beteiligt sich die Mehrheit  der Behandler_innen an stigmatisierenden Etikettierungsprozessen  a la Geschlechtsidentitätsstörung (Abkürzung "GID"), verbiegt gesellschaftlich bedingtes psychisches Leid zu innerlichen psychischen Prozessen, die nur noch in homöopathischen Dosen etwas mit der gesellschaftlichen Situation zu tun haben. Die massive Diskriminierung und Transfeindlichkeit samt ihren psychischen Auswirkungen wird also von Therapeut_innen psychisiert und damit verharmlost.

    Begünstigt werden solche Sichtweisen und Praxen durch die eigentümliche Situation, dass eine sehr kleine Gruppe von "Transexualitäts-Expert_innen" international den wissenschaftlichen Diskurs bestimmt und die entsprechenden Gremien strategisch durchaus geschickt besetzt. Es handelt sich um ein kleines internationales Netzwerk psychoanalytischer Sexolog_innen, das nahezu starr an der Vorstellung einer Geschlechtsidentitätsstörung und der Psychopathologie der Transsexualität festhält (Groupthink ähnlich). Und auf die inzwischen doch arg in Misskredit geratenen 'Theorien' von John Money rekurriert. Money vertrat ja das Paradigma einer Geschlechtsidentitätsentwicklung nach der Geburt.
    Zu fragen ist doch, in weit der GID-Diskurs überhaupt eine ausreichende wissenschaftliche Fundierung und Bezüge aufweist (ich komme ausführlich in diesem Blog darauf zurück). Eine Reihe von Expert_innen moniert in diesem Zusammenhang eine unzureichende Anzahl entsprechender aktueller Studien.

    Die Etikettierung von transsexuellen Menschen - so Thomas Hammarberg - dient auch als Mittel, den Zugang zu Leistungen der Gesundheitsversorgung massiv einzuschränken. Psychiater_innen und Psycholog_innen haben zu 'begutachten', in wie weit die individuelle transsexuelle Person psychisch gestört ist und das GID-Etikett zutrifft, so dass (ev.) Leistungen gewährt werden. Es bedurfte zahlreicher Anrufungen des europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte, um Krankenkassen und Gerichte in europäischen Ländern zur Leistungsgewährung zu veranlassen. Aufgrund dieser Diskriminierungen bezahlen 50% aller transsexuellen Menschen, die eine Geschlechtsangleichung vornehmen lassen wollen, ihre Behandlung aus eigener Tasche.

    Bedrückend auch, dass seitens des Menschenrechtskommissars häufig negative Erfahrungen "mit den Gesundheitssystemen, mit nicht informierten, voreingenommenen oder manchmal offen unverschämten medizinischen Fachkräften" angeführt werden.

    Eine Reihe von typischen Erfahrungen von transsexuellen Menschen im Rahmen diskriminierender Begutachtungs- und Therapie-Rituale wird von Hammarberg wie folgt beschrieben (Übersetzung s. TVT-Schriftenreihe Bd.2 im Rahmen des TGEU-Projekts TRANSRESPECT versus TRANSPHOBIA):


    "Hinzu kommt, dass der Zugang zu geschlechtsangleichenden Operationen von so genannten 'Protokollen' und Bedingungsvorgaben bezüglich Kindheit, sexueller Orientierung oder Kleidungsgeschmack, die höchst problematisch sind, zusätzlich verkompliziert und konditioniert wird. Es gibt Berichte von transgender Menschen, die sich von Psychiatern_innen Genitaluntersuchungen gefallen lassen mussten, eine bestimmte Standardgeschichte ihrer Kindheit erzählen mussten, die als die einzig akzeptable gilt und manchmal wurde Anspruch darauf Patient_in zu sein nur als genuin betrachtet, wenn sie zumindest einen nachgewiesenen Selbstmordversuch verübt hatten. Andere transgender Menschen werden dazu gezwungen sich selbst in extremen Stereotypisierungen des bevorzugten Geschlechts darzustellen, um den Auswahlkriterien zu entsprechen, die sie im täglichen Leben der Lächerlichkeit Preis geben. Die Beispiele sind zu häufig, um sie aufzuzählen, aber es kann mit Sicherheit behauptet werden, dass der Großteil der Untersuchungen und Verfahren wie sie in den meisten Ländern praktiziert werden für gewöhnlich Aspekte beinhalten, die allenfalls als unverständlich bezeichnet werden können."


    Mit diesem Blog möchte ich als Psychiater und Psychotherapeut einen Beitrag leisten, dass
    • Psychotherapie-Konzepte unter dem Gesichtpunkt Menschenrechtssituation diskutiert und entsprechend revidiert werden. Sie sollten sich an den Polen 'gesunde Transsexualität' und 'Transfeindlichkeit der Gesellschaft' orientieren
    • entsprechendes gesellschaftliches Engagement für die Menschenrechte von Transfrauen und Transmännern auch von Therapeut_innen solidarisch unterstützt wird - etwa das Engagement der in Deutschland und der Schweiz aktiven Menschenrechtsorganisation ATME (Aktion Transsexualität und Menschenrecht) , vor allem bezüglich
      •  Stigmatisierung durch psychiatrische Diagnosen, Pathologisierung von Transsexualität
      • Sterilisationszwang
      • Diskriminierende Praktiken von medizinischen und psychologischen Fachpersonen
      • Einschränkungen des Zugangs zu medizinischen Leistungen
    • endlich ein (neuro)wissenschaftlich begründeter machtvoller Gegendiskurs zu den psychoanalytisch-sexologischen Transsexualitäts-Diskursen entwickelt wird.
    Es gibt also viel zu tun ...